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基本情報

オンライン診療・医薬品発送に必要な情報をご記入ください。

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事前問診①

睡眠障害/不眠症に関する事前問診にお答えください。

当院は自費診療です。

下記に当てはまるものをお選びください(複数回答可)。

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事前問診②

睡眠障害/不眠症に関する事前問診にお答えください。

当院は自費診療です。

下記に当てはまるものをお選びください(複数回答可)。
今回希望するプランを教えてください。

当院では下記の医薬品は処方できません

マイスリー/サイレース/デパス/レンドルミン/フルニトラゼパム

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日時予約

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15分の予約枠で診察を行っております、診察状況により少々お待ちいただく場合がございます。
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