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事前確認事項

以下に該当することを確認し、チェックを入れてください。美容皮膚のお薬の処方のため、以下の全てに該当する必要があります。

以下に該当する方は美容皮膚の医薬品の処方ができません

-ビタミン剤のアレルギーがある方

-トロンビン(血液凝固剤)を投与中の方

-血栓のある(脳血栓、心筋梗塞、血栓性静脈炎等)方

-血栓症があらわれるおそれのある方

-血管病変を伴う糖尿病を指摘されたことがある方

-消費性凝固障害がある方

-医師または看護師の指示に従えない方

-副作用が起こる可能性を理解していない方

-医薬品を他人へ譲渡や転売する方

-過去に医薬品を服用して重篤な副作用があった方

-医薬品の供給状況によって処方の変更があることを理解していない方

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基本情報

オンライン診療・医薬品発送に必要な情報をご記入ください。
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